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权威解读外科治疗核心热点
撰文 | LIly
第28届中国临床学会（CSCO）学术年会于2025年9月10日至14日在山东济南盛大召开。本届年会以“规范诊疗，创新引领”为主题，汇聚全球肿瘤领域知名专家学者，分享前沿研究成果与临床经验。
20世纪至今，从“最大程度可耐受治疗”理念过渡到如今“小程度的有效治疗”时代，中国乳腺癌外科治疗已然发生质的飞跃。复旦大学附属肿瘤医院吴炅教授以“乳腺癌外科治疗的热点问题”为题作大会报告，从保乳手术、全乳切除及重建、腋窝处理等三大关键领域，结合最新循证证据与临床实践经验进行深入探讨，为乳腺癌外科诊疗的规范化、精准化发展提供重要参考。本文将梳理会议精彩内容，以飨读者。
图1 吴炅教授大会报告
保乳手术：首选与革新，探索豁免手术新可能
保乳手术作为大多数早期乳腺癌的首选术式，其安全性与可行性已获国际广泛认可，但在国内仍需进一步推广。数据显示，美国约2/3乳腺癌患者选择保乳手术，欧洲部分国家这一比例超80%；而我国保乳率虽呈稳步上升趋势，2008年至2022年从12%逐步提升至27%，其中Ⅰ期患者保乳率最高，2022年已达46%，但整体仍显著低于国际水平。
图2 保乳手术开展现状
多项研究已证实保乳手术的有效性，瑞典一项纳入48986例T1-2N0-2浸润性乳腺癌患者的前瞻性数据分析显示，保乳手术联合辅助放疗（BCS+RT）的6年总生存率和特异性生存率均优于乳房切除联合放疗（Mx+RT）及乳房切除不接受放疗（Mx-RT），调整混杂因素后，BCS+RT组患者预后仍更优，部分早期患者中，保乳手术的生存率甚至优于同级别全乳切除手术。
图3 真实世界研究显示保乳手术+辅助化疗生存获益更优
切缘安全性是保乳手术成功的关键。一项涵盖112140名Ⅰ-Ⅱ期患者、中位随访60个月的大型系统性荟萃分析显示，切缘接近（墨迹处无肿瘤但<2mm）与切缘阴性（≥2mm）相比，远处复发风险高1.38倍，局部复发风险高2.09倍（P均<0.001），且全身治疗无法降低切缘<1mm患者的远处复发率。目前我国仅1/4医疗单位在病理切缘评估中采用垂直切缘取材法并报告切缘距离，缺乏本土数据支撑切缘安全标准讨论，因此术前与术中的切缘评估技术尤为重要。
临床中，超声、X线钼靶是快速、经济的术中实时评估方式，可精准定位临床不可触及但具有恶性特征的钙化灶；MRI敏感度更高，能检测出超声与X线无法识别的病灶，但存在检测时间长、仪器成本高的局限。此外，近红外成像、纳米探针等创新检测技术展现出突破性潜力，为切缘评估提供新工具。
图4 新技术助力保乳术中切缘评估
在保乳手术的美观性提升方面，肿瘤整形保乳技术的应用日益广泛，主要包括容积移位和容积替代两种方式。容积移位技术需根据切除体积选择，当切除比例较大（20%～50%）或容积移位技术易导致乳房凹陷畸形时，可采用容积替代技术，常用邻位皮瓣和远位皮瓣，如侧胸壁脂肪筋膜瓣（如胸外侧血管、肋间穿支血管供血）可有效替代保乳术后邻近乳房缺损，且切口隐蔽于侧胸壁或下皱褶处，显著改善术后外观。
图5 肿瘤整形保乳多种技术方式
豁免手术的保乳方案是当前研究热点，为特定患者群体提供了新选择。针对老年HR+/HER2-浸润性乳腺癌患者，江苏省人民医院研究团队一项纳入70岁以上患者的前瞻性多中心队列研究显示，微波消融术（MWA）联合内分泌治疗与标准手术联合辅助治疗的无病生存率、总体生存率相似，且MWA组住院时间（7.1天）显著短于标准手术组（13.0天，P<0.001），为老年患者提供了微创替代方案，但仍需长期随访验证。
图6 豁免原发灶开放手术的效果探索
在HER2+或三阴性乳腺癌患者中，美国7个医疗中心开展的前瞻性单臂Ⅱ期研究显示，新辅助治疗后影像学残余病灶≤2cm的患者，经影像引导真空辅助核心活检（VAB）确认无残余浸润性或原位癌时，豁免乳房手术并接受全乳放疗及肿瘤床加强剂量天源国际，中位随访55.4个月时同侧乳腺肿瘤复发率（IBTR）为0%，无病生存率（DFS）与总生存率（OS）均达100%，患者治疗满意度高、生活质量良好。
图7 新辅助治疗后豁免手术的安全性研究
而对于低危导管原位癌（DCIS），一项纳入1780例穿刺活检确诊患者的研究表明，年龄≥40岁、影像学检出、核分级Ⅰ/Ⅱ级、HR+的低危患者，在诊断后6个月内未接受手术或放疗、仅接受内分泌治疗情况下，8年同侧浸润性乳腺癌累积发病率8.5%，8年疾病特异性生存率为98.1%，主动监测可作为手术替代方案，但需充分告知患者；而高危DCIS仍推荐手术治疗，未来需探索新生物标志物实现更精准分层。
图8 低危DCIS豁免手术的探索
全乳切除及重建：术式保守化与重建个性化的协同发展
全乳切除手术已呈现明显的保守化趋势，为不宜保乳的患者保留了乳房重建的机会，主要术式包括保留乳头乳晕的全乳切除术（NSM）、保留皮肤的全乳切除术（SSM）及缩减皮肤的全乳切除术（SRM）。长期随访数据证实了保守性全乳切除术的肿瘤安全性：意大利米兰欧洲肿瘤研究院一项纳入1001例患者、中位随访20个月的单中心研究显示，局部区域复发率为1.4%，未出现乳头乳晕区复发；M.DAnderson癌症中心一项纳入1810例0-Ⅰ期单侧乳腺癌患者、中位随访53个月的研究也表明，调整TNM分期、年龄后，常规全乳切除术组与保留皮肤的全乳切除术组的DFS差异无统计学意义。
图9 保守型全乳切除术安全性研究
乳房重建的时机与方式日益多样化，需结合患者需求与身体状况个性化选择。在假体重建中，一步法（钛网+假体）与两步法（钛网+扩张器→扩张器置换假体）的安全性是临床关注重点。中国前瞻性多中心随机对照研究（COSTA研究）结果显示一步法围手术期并发症发生率（23%）显著高于两步法（14.5%，P=0.038），且一步法手术并发症、植入物暴露及植入物取出风险更高，但整体发生率均<2%，在经过严格培训的乳腺外科医生操作下，两种方式均安全可行。
图10 中国COSTA研究
自体组织重建供区来源丰富，包括扩大背阔肌（ELDF）、腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP）、股前外侧皮瓣（PAP）等，适用于不同容积需求，能减少供区并发症，虽需“拆东墙补西墙”，但远期美容效果理想。此外，腔镜和机器人辅助下的乳房重建技术不断发展，如机器人辅助扩大背阔肌乳房重建；对于小乳房患者，可采用大腿内侧股深动脉穿刺皮瓣、股薄肌游离皮瓣重建，也可在植入扩张器后进行多次自体脂肪移植，替代扩张器扩张的皮下空间，避免供区手术疤痕及相关并发症，美容效果良好。
乳房重建与放疗的有序衔接是临床实践中的关键挑战。术后辅助放疗对重建乳房存在不利影响，假体重建易出现严重包囊挛缩，自体重建易发生组织容积丢失。PRADDA研究探索了术前放疗再行SSM+DIEP即刻重建的可行性，结果显示术后4周宽度超过1cm需敷料的切口愈合不良发生率为12%，无严重不良事件，证实术前放疗-SSM+DIEP的安全性。国内也开展了多中心、开放、前瞻性随机对照研究，纳入80例拟行新辅助化疗、有术后辅助放疗（PMRT）指征且拟行DIEP即刻乳房重建的临床Ⅰ-Ⅱ期患者，随机分为术前放疗组与术后放疗组，目前围手术期总体并发症在两组间无显著差异，后续将进一步分析次要终点数据，为放疗与重建的衔接提供本土证据。
图11 PRADA研究
降低乳腺癌风险的预防性手术价值尚需更多探索。随着基因检测质控水平提升，越来越多年轻乳腺癌患者会进行BRCA等致病基因突变检测。一项国际多中心回顾性队列研究纳入2000-2020年间诊断为Ⅰ-Ⅱ期浸润性乳腺癌、年龄<40岁且携带BRCA1/2致病或可能致病变异的5290例患者，结果显示接受降低风险的乳腺切除术（RRM）和/或降低风险的输卵管-卵巢切除术（RRSO），可显著改善OS、DFS和乳腺癌无病间隔（BCFI）。临床应用时需与患者充分沟通，并完成医院伦理备案。
图12 GS1-08研究
腋窝处理：“减法”再添新证，豁免手术成新方向
前哨淋巴结活检（SLNB）已成为腋窝分期的标准术式，各大指南均明确其适用范围。对于腋窝转移低负荷患者，SLNB±放疗替代ALND的安全性已获多项高级别证据支持。BCSG23-01随机Ⅲ期研究（N=934，中位随访9.7年）纳入cT1-2cN0、SLNB提示≥1枚微转移且无包膜外侵犯的患者，结果显示腋窝单纯前哨组与腋窝补充清扫组的DFS无显著差异（HR=0.78，95%CI0.55-1.11，非劣效P=0.0042），证实前哨微转移患者可豁免ALND。ACOSOGZ0011随机Ⅲ期研究（N=891，中位随访9.3年）纳入cT1-2cN0保乳且未接受新辅助化疗的患者，SLN1-2阳性者随机分为单纯前哨组与ALND组，结果显示单纯前哨组OS（86.3%vs83.6%）与DFS（80.2%vs78.2%）均非劣于ALND组（HR=0.85，单侧95%CI0-1.16），非劣效P=0.02，进一步支持转移低负荷患者豁免ALND。
图13 BCSG23-01研究
2024年发表的SENOMAC研究具有里程碑意义，该研究证实临床腋窝阴性、T1-T3期且SLNB发现1-2个宏转移灶的乳腺癌患者豁免ALND在复发-生存方面并不劣于更广泛的手术方式。其事后分析还探讨了ALND用于判定pN2-3状态以指导阿贝西利辅助治疗的价值，结果显示为避免1例5年iDFS事件（使用阿贝西利2年），需对104名患者实施ALND，同时导致约9名患者术后1年出现严重或极严重手臂功能障碍（ALND组发生率13%，SLNB组4%，P<0.0001），因此不建议仅为筛选阿贝西利治疗适应证而实施ALND。
图14 SENOMAC研究天源国际
图15 SENOMAC研究事后分析
SLNB后时代，腋窝局部处理方式不断变革。纳入30项研究、20285例患者的EBCTCG荟萃分析显示，不同腋窝处理方式（手术、放疗）的10年局部区域复发风险均<5%，且不改变乳腺癌死亡风险；手术范围过大虽可使腋窝复发风险降低一半（单纯腋窝复发风险<1%），但会使淋巴水肿风险增加2-4倍，提示腋窝处理策略需进一步优化，避免过度治疗，对于腋窝有转移的患者，不建议腋窝清扫与区域淋巴结放疗累加，以减少上肢水肿、功能障碍等并发症。
图16 EBCTCG荟萃分析
豁免腋窝分期手术是当前探索的新方向。SOUND研究纳入1463例ALN体检超声阴性、T≤2cm的患者，随机分为SLNB组与无腋窝手术组，中位随访5.7年，无腋窝手术组5DDFS为98.0%，与SLNB组97.7%无显著差异（P=0.67，非劣效性P=0.02），两组局部复发率分别为1.6%和1.7%，证实无腋窝手术的可行性。
图17 SOUND研究
INSEMA研究纳入5502例临床腋窝阴性（cNO）、T1-T2（肿瘤<5cm）且计划接受保乳手术的侵袭性乳腺癌患者，随机分为豁免SLNB组和SLNB组，中位随访73.6个月，豁免组5年iDFS为91.9%（95%CI89.9-93.5），SLNB组为91.7%（95%CI90.8-92.6），HR=0.91（95%CI0.73-1.14），达到非劣效标准，且豁免SLNB可显著减少并发症、提高生活质量。
图18 INSEMA研究
目前，BOOG2013-08（荷兰）、SOAPET（中国）、NAUTILUS（韩国）、VENUS（巴西）等多项临床试验仍在开展中，将为豁免腋窝分期手术的推广提供更多循证证据。
图19 早期乳腺癌豁免SLNB相关研究
吴炅教授强调，乳腺癌外科治疗的发展需以专科规模提升为基础，推进专科运行效能与医生能力培训；以多学科协同为支撑，通过紧密合作提升MDT外科诊疗能力与规范化水平；以价值为导向，结合循证证据与患者需求制定个性化治疗策略；以精准施治为目标，兼顾医疗的精益性、全面性与人文关怀。
在临床实践中，需通过严格的空心针穿刺评估获取患者组织生物学特性信息，与影像科紧密合作充分评估临床腋窝状态，同时加强与患者的沟通告知，进而更好地服务患者，让患者在乳腺外科变革时代获得更多生存希望与更高生活质量。
专家简介
吴炅 教授
复旦大学附属肿瘤医院常务副院长、主任医师、博士生导师
药物临床试验机构主任
中国抗癌协会整合乳腺癌委员会执行主任
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会第九届主任委员
中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师专委会副主任委员
中国医师协会肿瘤医师分会副主任委员
中华医学会肿瘤学分会常委
上海市医学会肿瘤分会候任主委
上海市抗癌协会乳腺癌分会名誉主任委员
责任编辑：Sheep
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