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界定高危人群，临床合理用药
撰文：张泰胜
尿酸（UA）主要在肝脏、肠道以及血管内皮细胞中合成，是食物中外源性嘌呤以及受损细胞和死亡细胞中的内源性嘌呤的最终代谢产物。肾脏在UA排泄过程中占据主导地位，每日产生的UA中约有70%由肾脏排泄；余下的30%则通过肠道排出[1]。适度的尿酸（UA）具有抗氧化功能，然而，尿酸的过量蓄积引发的高尿酸血症（HUA）会对机体的多个器官造成不同程度的损伤，涉及肾脏、心血管系统以及肌肉骨骼等多个系统[2]。
此外，HUA与多种代谢性疾病，例如糖尿病、高脂血症、等，存在相互因果关系，互为促进[3]。这不仅提升了不良预后风险，同时也加剧了临床治疗的复杂性。
然而，过往对于HUA高风险群体的治疗策略缺乏明确性。基于上述背景，多位专家共同参与，针对HUA的药物治疗策略进行了深入探讨，并撰写了《高危高尿酸血症药物降尿酸治疗专家共识》（图1）。
图1：HUA最新用药共识截图（以下统称共识）[4]
三大核心更新：ULT新药、合并症优化用药及高危人群管理
本次共识修订的核心内容主要集中在降尿酸治疗（ULT）部分领域，该部分更新了众多要点。相较于2023年版的多学科专家共识（以下简称多学科共识）[5]，在药物应用方面提出了更多具有实践价值的指导原则：
要点一：首次提出HUA高危人群的概念和定义，并围绕这部分群体开展药物治疗
在多学科共识中，针对高风险人群提出了明确的概念界定，并强调了对该人群的重视与筛查工作的必要性。
该共识指出存在预后不良风险，若不进行综合管理可能会导致不良结局的HUA称为难治性痛风（HrHUA）。
如HUA合并痛风或关节单钠尿酸盐（MSU）晶体沉积倍悦网
合并肾脏疾病（肾结石、CKD）
合并心血管疾病（高血压、、冠心病、心肌梗死、房颤）
合并代谢性疾病（2型糖尿病、肥胖、MetS、高脂血症、NAFLD）
合并神经系统疾病（卒中）等
此次共识针对该特定人群，明确了当其合并多种并发症时的药物选择策略，并基于循证医学证据及临床实践指南，提出了相应的建议（具体见表2）。
要点二：增加新药物内容及指导
共识中加入新型ULT药物：多替诺雷。
多替诺雷作为一种新型的选择性尿酸转运蛋白1（URAT1）抑制剂，已在国内获批上市。该药物展现出显著的降低血尿酸水平的能力，其效果与非布司他和苯溴马隆相当。其作用机制与雷西纳德类似，适用于存在或不存在痛风症状的HUA患者[6]。
当前可选择ULT的药物增加至4种：别嘌醇、非布司他、苯溴马隆及多替诺雷倍悦网。
要点三：除去ULT降低UA的同时，对合并症提出更为详细的首选用药推荐
在多学科共识中，针对HUA或痛风合并多种并发症的情况，尽管有所提及，但未提供更为详尽的指导性意见和具体措施。随着循证医学的推进，本次共识更新针对不同合并症状态，推荐使用具有降尿酸作用的药物，并提供了具体的建议、实践指导以及推荐等级，从而为临床实践提供更为系统化的指导（具体参见表1）。
综上所述，针对HUA群体的共识提出了高危概念，该共识的发布，亦表明了HUA在代谢性指标中的关键性及其潜在危害，其目的在于倡导医师对HUA及HrHUA实施合理药物治疗。
部分临床实践要点
在此次共识中，众多推荐意见与临床实践紧密相关。笔者对部分实践要点中的细节问题进行了梳理，并强调了这些问题的重要性。
一、CKD群体如何选择降尿酸药物？
长期存在的HUA被认为是慢性肾脏病（CKD）发生的危险因素，并且能够加速CKD的进展。UA可能通过促进炎症反应、诱导氧化应激和线粒体功能障碍、促进血管病变、促进纤维化以及“二次打击”等机制，促进CKD的发生和发展[7,8]。CKD的存在也会影响UA的排泄，形成恶性循环，在CKD群体中启动ULT的同时，需结合估算（eGFR）结果选择合适的药物（图2）。
图2：肾功能不全降尿酸使用注意事项一览表
二、不同合并症状态下如何选择药物？
鉴于HUA患者可能合并多种代谢性疾病的风险，诸多合并症仍需通过药物联合治疗。共识针对联合药物治疗提出了多种首选药物剂型及方案以供选择（表1）。
表1：不同合并状态下药物推荐一览表
*SGLT-2i：钠-葡萄糖共转运蛋白2受体抑制剂 ARBs：血管紧张素II受体拮抗剂 ARNI：血管紧张素受体-神经肽酶抑制剂
共识推荐意见一览
此次共识总结出问题及相关推荐证据一览如表2，所有推荐意见后均有相应的证据及推荐等级，此次共识对证据的等级采用《牛津循证医学中心2011版证据等级》进行评估。
表2：共识中针对多项临床问题提出的推荐意见一览表
*CKD：慢性肾脏病 MetS：代谢综合征 NAFLD：代谢相关脂肪性肝病 HrHUA：高危高尿酸血症ULT：降尿酸药物治疗 UA：血尿酸 HF：心力衰竭 T2DM：2型糖尿病 GPS：良好实践声明 NSAIDs：非甾体类抗炎药物
参考文献：
[1]Mei Y, Dong B, Geng Z, Xu L. Excess Uric Acid Induces Gouty Nephropathy Through Crystal Formation: A Review of Recent Insights. Front Endocrinol (Lausanne). 2022 Jul 14;13:911968.
[2]Zhang T, Liu W, Gao S. Exercise and hyperuricemia: an opinion article. Ann Med. 2024 Dec;56(1):2396075.
[3]中华医学会内分泌学分会,中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)[J].中华内分泌代谢杂志,2020,26(1):1-13.
[4]中华医学会风湿病学分会,中国初级卫生保健基金会风湿免疫专委会.高危高尿酸血症药物降尿酸治疗专家共识(2025版)[J].中华医学杂志,2025,105(29):2469-2482.
[5]郑雪豹,李琰华.降尿酸药物对高尿酸血症患者肾脏、心血管影响的研究进展[J].浙江医学,2024,46(03):332-336.
[6]多替诺雷药物说明书
[7]李一林,夏平,任燕.慢性肾脏病与高尿酸血症相关性的研究进展[J].中国现代医生,2025,63(10):88-92.
[8]蓝淑珍,周恩超.高尿酸血症对慢性肾脏病影响的研究进展[J].中国临床新医学,2022,15(09):878-882.
本文来源丨医学界风湿免疫频道 责任编辑丨小林
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